すべての記入欄が入力必須項目です。
希望コース
- 基礎コースのみ 事前見学会も参加希望
ふりがな
性別(以下より選択してください)
- 男性 女性
生年月日
※19XX年○月△日とご記入ください(保険申請に必要です)
学年・職階
※学生の場合は学部4年はB4、修士1年はM1、博士2年はD2などとしてください(半角英数字)
所属
※学科名または専攻名までご記入ください
例)○○大学◎◎学部●●学科
所属連絡先住所
電話番号
※確実に連絡が取れる番号をご記入ください(半角,ハイフンなし)。大学または専攻などの代表番号は記入しないでください。
メールアドレス
※連絡はメールが中心となりますので、確実に受信できるアドレスを記入してください。内容によっては、長文でのご案内になる可能性があります。可能な限り携帯電話のアドレスは避けてください。
メールアドレス(確認入力)
※上記で入力したテキストのコピー&ペーストは避けてください。メールアドレスが間違っている場合、申し込みは完了いたしません。
専門分野
※学部生などで専門分野が決定していない方は興味のある分野をご記入ください。
会員機関所属学生参加の補助
希望しない 希望する
応募の動機